近日，省政協(xié)在昆明舉行“加強(qiáng)基層臨床能力 突破分級(jí)診療瓶頸”專(zhuān)題協(xié)商會(huì)，邀請(qǐng)醫(yī)衛(wèi)界省政協(xié)委員、專(zhuān)家學(xué)者、民主黨派人士代表與省級(jí)有關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人，圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、合理配置醫(yī)療資源，以及如何加強(qiáng)基層臨床能力、如何突破分級(jí)診療瓶頸等內(nèi)容，結(jié)合前期調(diào)研成果，展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)話協(xié)商。

強(qiáng)化政府責(zé)任做好頂層設(shè)計(jì)

2016年擴(kuò)大試點(diǎn)，2017年全面推開(kāi)，2020年形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，實(shí)現(xiàn)“小病不出村、常見(jiàn)病不出鄉(xiāng)（社區(qū)）、大病不出縣（市），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例達(dá)到65%以上，縣域內(nèi)就診率達(dá)到90％左右，疑難危重癥專(zhuān)科大病盡量不出省、康復(fù)回基層”的目標(biāo)……

“十三五”期間，國(guó)家和我省將進(jìn)一步加快建立分級(jí)診療制度的步伐。然而，大家通過(guò)調(diào)研看到，該制度在推進(jìn)中困難重重。

梁醫(yī)生是昆明市某三甲醫(yī)院內(nèi)科專(zhuān)家，每到門(mén)診坐診那天，從上午8時(shí)到坐診結(jié)束，除了偶爾去趟衛(wèi)生間，連喝口水的時(shí)間都顯得奢侈。面對(duì)患者如此的信任，梁醫(yī)生卻稍顯無(wú)奈。

“一天看100來(lái)個(gè)號(hào)，但至少有30個(gè)號(hào)是完全可以在社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決的?！绷横t(yī)生表示，許多患者明知道自己?jiǎn)栴}不大還要到三甲醫(yī)院排隊(duì)掛專(zhuān)家號(hào)，主要是對(duì)基層臨床能力的不信任。

據(jù)省衛(wèi)計(jì)委介紹，我省和全國(guó)一樣，絕大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在城市醫(yī)院，城市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源又主要集中在三甲醫(yī)院。昆明市有200多所醫(yī)院，其中三甲醫(yī)院12所，僅占全市醫(yī)院總數(shù)的6%，卻承擔(dān)了全市63%的患者診療量。

“我省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床能力普遍薄弱，群眾不信任和不愿意首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，造成‘大醫(yī)院不斷擴(kuò)張，人滿為患；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀、臨床萎縮，群眾醫(yī)療成本升高’的態(tài)勢(shì)?！笔≌f(xié)教科文衛(wèi)體委員會(huì)副主任杜克琳認(rèn)為，強(qiáng)化各級(jí)政府的主導(dǎo)責(zé)任和統(tǒng)領(lǐng)作用，是建立分級(jí)診療的關(guān)鍵。他建議，要通過(guò)各級(jí)政府牽頭，各有關(guān)部門(mén)協(xié)同合作，科學(xué)有序地開(kāi)展頂層設(shè)計(jì)、出臺(tái)協(xié)同政策、創(chuàng)新體制機(jī)制，以突破統(tǒng)領(lǐng)不足的瓶頸。

省政協(xié)常委梅妍建議，要加強(qiáng)全省醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置和結(jié)構(gòu)調(diào)整，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源向基層傾斜；加大資金投入，全面提速基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；同時(shí)大力宣傳分級(jí)診療政策、首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局等，引導(dǎo)患者建立選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診和按照疾病需要轉(zhuǎn)診的意識(shí)。

改革執(zhí)業(yè)模式強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)

近年來(lái)，大理市鳳儀鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院婦產(chǎn)科、內(nèi)科、外科和麻醉科骨干醫(yī)生連續(xù)流失，造成住院治療人數(shù)減少，婦產(chǎn)科年住院分娩人數(shù)從2010年的500余例，下降到現(xiàn)在勉強(qiáng)收治10余例平產(chǎn)分娩的窘境。其他一些基層醫(yī)院，也因醫(yī)療技術(shù)骨干的流失，走到了無(wú)法開(kāi)展外科手術(shù)的地步。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍薄弱，人才招聘難、穩(wěn)定難、持續(xù)凈流出等問(wèn)題，已成為制約我省推進(jìn)分級(jí)診療的主要障礙。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總編制數(shù)為43195名，實(shí)有在編人員31923人，空編11272人，空編率為26%。為應(yīng)對(duì)人手不足，全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘用編外人員高達(dá)13502名，占在崗人員總數(shù)的30%。但由于素質(zhì)普遍偏低、責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，加之待遇低、缺乏認(rèn)同感與歸宿感等，這部分龐大的聘用人群并未發(fā)揮良好作用，基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以保證。

“一邊是空編比例高，另一邊又是人手嚴(yán)重不足，除了盤(pán)活鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制，更重要的是著力提升管理、人才、保障等基層臨床能力?！倍趴肆战ㄗh，要加快以全科醫(yī)生為核心，以實(shí)用性臨床提升為目的的基層醫(yī)療人才培養(yǎng)步伐；提高基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇，縮小其與大醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員的收入差距，提高基層醫(yī)療技術(shù)人員的積極性。

衡新華委員認(rèn)為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院空編指標(biāo)可全部由縣醫(yī)院向社會(huì)招聘大專(zhuān)以上醫(yī)學(xué)生和有醫(yī)師資質(zhì)人員，并規(guī)定縣醫(yī)院每年必須派出不低于招聘數(shù)的醫(yī)護(hù)人員常年駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，每2-3年更換一批。而針對(duì)分級(jí)診療將帶來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量加大的趨勢(shì)，他建議人社和衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要研究出臺(tái)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加動(dòng)態(tài)編制和備案制的可操作性政策。

省政協(xié)常委馬昆林則提出，可考慮鼓勵(lì)醫(yī)生從“單位人”向“自由人”轉(zhuǎn)變，使醫(yī)生不再依靠單位而生存，而是依靠自身的醫(yī)療技術(shù)，通過(guò)個(gè)人獨(dú)立執(zhí)業(yè)或多名醫(yī)師聯(lián)合執(zhí)業(yè)而生存?！斑@種與現(xiàn)行律師行業(yè)相似的執(zhí)業(yè)方式，市場(chǎng)化比較充分，一定程度可緩解優(yōu)勢(shì)醫(yī)療人才主要集中在三甲醫(yī)院的現(xiàn)狀?！?/p>

直面問(wèn)題缺陷加快政策落地

一臺(tái)需要4個(gè)醫(yī)生、2個(gè)麻醉師、3個(gè)護(hù)士，高強(qiáng)度工作5個(gè)小時(shí)以上的顱底腫瘤切除術(shù)，收費(fèi)為3000元，是現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)最高的腦部手術(shù)；一臺(tái)需要醫(yī)、護(hù)、麻醉共5人，高強(qiáng)度工作2—6小時(shí)的胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，費(fèi)用僅為1000元。

大家在調(diào)研中看到，我國(guó)現(xiàn)行的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中，疑難病、危重病和專(zhuān)科大病收費(fèi)價(jià)格很低，是典型的“手術(shù)刀不如剃頭刀”，而歐美等醫(yī)療發(fā)達(dá)國(guó)家則正相反，疑難病、危重病和專(zhuān)科大病是高額醫(yī)療項(xiàng)目。

“由于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒(méi)有體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)價(jià)值，大醫(yī)院缺乏收治疑難病、危重病和專(zhuān)科大病的動(dòng)力，而熱衷于多看常見(jiàn)病多發(fā)病，從‘薄利多銷(xiāo)’中彌補(bǔ)看疑難病、危重病和專(zhuān)科大病的虧缺?！闭{(diào)研組因此建議，要降低大型設(shè)備、高質(zhì)耗材等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，大幅提高醫(yī)療勞務(wù)技術(shù)，特別是疑難病、危重病和專(zhuān)科大病的勞務(wù)技術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)動(dòng)大醫(yī)院在分級(jí)診療中主要承擔(dān)疑難危重專(zhuān)科大病診療服務(wù)的積極性。

此外，馬昆林認(rèn)為，現(xiàn)在很多患者看病仍是跟著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源走，而不是跟著報(bào)銷(xiāo)比例走，醫(yī)保差別化支付分流患者就診導(dǎo)向的作用并不明顯。他建議，要科學(xué)務(wù)實(shí)地調(diào)整醫(yī)保政策，不對(duì)各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保支付比例進(jìn)行一刀切限制，通過(guò)調(diào)整拉開(kāi)大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付差距，引導(dǎo)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療輕重不同的疾病，助推“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就診秩序和醫(yī)療資源的合理利用。

在調(diào)整藥品政策方面，大家建議，要打破對(duì)基本藥物限制太死的現(xiàn)狀，放寬對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病藥品的供給和配送，使患者能在基層首診中獲得所需藥品，以適應(yīng)65%患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的分級(jí)診療制度要求和患者的疾病診療需要。